Er zijn 2 manieren om het intakeformulier in te vullen. De voorkeur gaat uit naar het online intakeformulier. Na het invullen van dit formulier, ontvangt u een ontvangstbevestiging / kopie in uw mailbox.
U kunt ook het formulier downloaden / uitprinten en opsturen. Download hier het pdf intakeformulier
Uiteraard ga ik zeer zorgvuldig met uw gegevens om. Deze vallen onder het beroepsgeheim.

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken.

Naam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:*
Emailadres:*
Beroep:
Sport / hobby's:
Huisarts / behandelend specialist / therapeut:
Polisnummer + naam ziektekostenverzekeringsmaatschappij:*
Medicijngebruik:
Wat is u voornaamste klacht? *
Geef een cijfer aan uw pijn (0 = geen pijn, 10 = ondraaglijk)
Welke houding of activiteit vergert de pijn? (Bijv. lopen, zitten, bukken, etc.)
Komen er erfelijke ziekten (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen etc.) in uw familie voor? *

Ziektegeschiedenis
Kunt u in chronologische volgorde omschrijven:

Welke (kinder)ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt meegemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als kinderziektes, amandelenknippen, eczeem, verstuikingen, tandheelkundige behandelingen kunnen van belang zijn.
Eventuele zwangerschappen en het verloop ervan.
Belangrijke gebeurtenissen in uw leven ( bijv. echtscheiding, overlijden, depressies, burn-out).
Bezoeken aan landen buiten Europa

Ziektegeschiedenis:
Welke ziekte/gebeurtenis was het zwaarst in uw leven?

Wilt u hier aangeven welke punten op u van toepassing zijn?

Algemeen:
Hoofdpijn:	Ja Nee
Slapeloosheid:	Ja Nee
Slecht inslapen:	Ja Nee
Gewichtsverandering:	Ja Nee
Duizeligheid:	Ja Nee
Vermoeidheid:	Ja Nee
Dubbel / vaag zien:	Ja Nee
Allergie:	Ja Nee
Maag / darmen:
Darmonsteking:	Ja Nee
Verstopping:	Ja Nee
Diarree:	Ja Nee
Misselijkheid:	Ja Nee
Winderigheid:	Ja Nee
Buikpijn:	Ja Nee
Borrelende buik:	Ja Nee
Maagzuur / Oprispingen:	Ja Nee
Bloed bij ontlasting:	Ja Nee
Luchtwegen:
Ademnood:	Ja Nee
Astma:	Ja Nee
Chronisch hoesten:	Ja Nee
Chronisch verkouden:	Ja Nee
Keelpijn / ontstekingen:	Ja Nee
Bijholte onstekingen:	Ja Nee
Oorsuizen:	Ja Nee
Spieren / gewrichten:
Gespannen spieren:	Ja Nee
Krachtsverlies:	Ja Nee
Lage rugpijn:	Ja Nee
Nekpijn:	Ja Nee
Tintelingen / uitstralingen:	Ja Nee
Gewrichtspijnen:	Ja Nee
Spierpijnen:	Ja Nee
Bewegingsbeperkingen:	Ja Nee
Hart en bloedvaten:
Hoge / lage bloeddruk:	Ja Nee
Aderverkalking:	Ja Nee
Pijn op de borst:	Ja Nee
Hartkloppingen:	Ja Nee
Koude handen/voeten:	Ja Nee
Spataderen:	Ja Nee
Vocht vasthouden:	Ja Nee
Huid:
Eczeem / uitslag:	Ja Nee
Snel blauwe plekken:	Ja Nee
Droge huid:	Ja Nee
Overmatige transpiratie:	Ja Nee
Jeuk:	Ja Nee
Urinewegen / Genitaal:
Nierinfectie / nierstenen:	Ja Nee
Pijn bij het plassen:	Ja Nee
Prostaatklachten:	Ja Nee
Blaasontsteking:	Ja Nee
Geslachtsziekte:	Ja Nee
Verandering urine (bloed / ophouden):	Ja Nee
Verandering libido:	Ja Nee
Gesteldheid:
Depressie:	Ja Nee
Concentratiezwakte:	Ja Nee
Angst:	Ja Nee
Veel piekeren:	Ja Nee
Lusteloosheid:	Ja Nee
Besluiteloosheid:	Ja Nee
Verdrietig:	Ja Nee
Opkroppen:	Ja Nee
Geirriteerd:	Ja Nee
Opvliegers:	Ja Nee
Geheugenvermindering:	Ja Nee
Weinig zelfvertrouwen:	Ja Nee
Zenuwachtigheid:	Ja Nee
Vrouw:
Zwanger nee / ja (zo ja, hoeveelste keer):
Kinderen nee /ja (zo ja, hoeveel):
1ste menstruatie op welke leeftijd?
Pijnlijke menstruatie:	Ja Nee
Onregelmatige menstruatie:	Ja Nee
Langdurige menstruatie:	Ja Nee
Premenstrueel syndroom:	Ja Nee
Witte vloed:	Ja Nee
		* verplicht