Vul voor de eerste afspraak het online intakeformulier in. Na het invullen van dit formulier, ontvangt u een ontvangstbevestiging / kopie in uw mailbox.
Uiteraard ga ik zeer zorgvuldig met uw gegevens om. Deze vallen onder het beroepsgeheim.

Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intakegesprek zullen de gegevens met u worden besproken.

Naam:*
Geboortedatum:*
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:*
Emailadres:*
Huisarts / behandelend specialist / therapeut:
Polisnummer + naam ziektekostenverzekeringsmaatschappij:*

 

Welke klacht heeft uw baby?
Voorkeurshouding: Ja Nee
Afvlakking hoofd: Ja Nee
Overstrekken: Ja Nee
Onrustig: Ja Nee
Schrikachtig: Ja Nee
Veel huilen: Ja Nee
Slaapproblemen: Ja Nee
Buikkrampen: Ja Nee
Obstipatie: Ja Nee
Slap of stijf kindje: Ja Nee
Slikproblemen: Ja Nee
Drink- of eetproblemen: Ja Nee
Verhoogde zuigbehoefte: Ja Nee
Hikken: Ja Nee
Spugen/braken: Ja Nee
Eczeem: Ja Nee
Allergie: Ja Nee
Luchtwegproblemen: Ja Nee
Vertraagde ontwikkeling: Ja Nee
Zuigproblemen: Ja Nee
Andere klachten?
Wanneer is de klacht begonnen?
Is er een aanleiding voor de klacht?
Is er een patroon in te ontdekken?
Bent u hiervoor geweest bij:




Wat waren haar/zijn bevindingen?
Ziekte-Ongevallen-Operaties-Medicatie  
Heeft uw kind op dit moment of afgelopen 24 uur koorts gehad? Ja Nee
Heeft uw kind bepaalde ziektes, zowel in het verleden als nu? Ja Nee(Zo ja, graag hieronder toelichten - ook wanneer)
Heeft uw kind een ongeval gehad? Ja Nee(Zo ja, graag hieronder toelichten - ook wanneer en de gevolgen)
Is uw kind geopereerd of heeft het andere medische ingrepen gehad? Ja Nee(Zo ja, graag hieronder toelichten - ook wanneer)
Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Nee(Zo ja, graag hieronder toelichten - ook sinds wanneer)
Zwangerschap  
Leeftijd moeder bij zwangerschap:
Aantal kinderen:
Aantal zwangerschappen:
De bevruchting was:






Was er sprake van één of meerdere complicaties tijdens uw zwangerschap? Ja Nee
Ziekte Ja Nee
Medicijngebruik Ja Nee
Medische behandeling Ja Nee
Overlijden 1 van de meerling Ja Nee
Afwijkingen op de echo: Ja Nee
Vroegtijdige weeën: Ja Nee
Bloedingen: Ja Nee
Afwijkende ligging kind: Ja Nee
Drugsgebruik: Ja Nee
Ongelukken: Ja Nee
Emotioneel trauma / stress: Ja Nee
Depressie: Ja Nee
Vlokkentest/Vruchtwaterpunctie: Ja Nee
Placenta positie: Ja Nee
Vochtverlies/Vruchtwater Ja Nee
Mocht u één of meerdere complicaties willen toelichten, dan graag hiernaast.
Bevalling
De bevalling was:




De bevalling was:








Pijnbestrijding middels:





Medische ingreep nodig?






Ligging kind:





Geboortetrauma:





Geboorteafwijkingen: Ja Nee(Zo ja, graag hieronder toelichten)
 
Tijdsduur tussen vliezen gebroken en geboorte?
Tijdsduur tussen 1ste wee en geboorte?
Tijdsduur van de persweeën?
Apgar score Ja Nee(S.v.p. toelichten hieronder)
 
Eerste schreeuw: goed aanwezig? Goed aanwezig Niet aanwezig
Had uw kindje geelzucht? Ja Nee(Zo ja, van dag ? tot dag ?)
 
Geboortegewicht (gram)
Couveuse / warmtebedje? Ja Nee(Zo ja, hoeveel weken?)
 
Temperatuur
Hoe verliepen de eerste uren en dagen?
Voeding
Uw kind krijgt: Borstvoeding Fles (Indien fles, welke soort?)
 
Hoe lang duurt het voeden?

Wat is het drinkgedrag?








Stoelgang (aantal keren per dag)
Stoelgang












Plassen (aantal natte luiers per dag)
Ontwikkeling  
Slaapt uw kind goed?

Is uw kind vrolijk? Ja Nee(Zo nee, mogelijke oorzaak?)
 
Kan uw kind liggen op:


Kan uw kind omrollen?

Kan uw kind zitten?
Kruipt uw kind?
Loopt uw kind aan 1 hand?
Luchtwegen
Heeft uw kind 1 of meerdere van volgende verschijnselen?












Mocht u e.e.a. willen toelichten over de luchtwegen van uw kind, dan graag hiernaast.
Circulatie
Heeft uw kind 1 of meerdere van volgende verschijnselen?















Mocht u wat willen toelichten met betrekking tot de circulatie van uw kind, dan graag hiernaast.
Algemeen
Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de ouders: Ja Nee
overige kinderen: Ja Nee
gezinssituatie: Ja Nee